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發(fā)布者：時(shí)間：05-26
分類(lèi)：資料下載 > 企業(yè)認(rèn)證
相關(guān)資質(zhì)：高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定
發(fā)布機(jī)構(gòu)：山東鴻沃企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司
附件1
山東省科技企業(yè)孵化器申報(bào)書(shū)
科技企業(yè)孵化器名稱(chēng)：
運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)：
科技企業(yè)孵化器類(lèi)型：民營(yíng)企業(yè)￡國(guó)有企業(yè)￡事業(yè)單位□其他□
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話(huà)：
填報(bào)日期：
山東省科學(xué)技術(shù)廳 制
2020年4月
填 報(bào) 說(shuō) 明
1.申報(bào)書(shū)由申報(bào)單位按照要求如實(shí)填報(bào)。
2.科技企業(yè)孵化器類(lèi)型包括綜合孵化器、專(zhuān)業(yè)孵化器兩類(lèi)。其中，專(zhuān)業(yè)孵化器指在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)占在孵企業(yè)總數(shù)的70%（含）以上，且提供細(xì)分產(chǎn)業(yè)的精準(zhǔn)孵化服務(wù)。
3.各孵化場(chǎng)地的運(yùn)營(yíng)主體必須為同一法人主體且在同一個(gè)區(qū)縣范圍內(nèi)。
4.相關(guān)指標(biāo)解釋
（1）孵化場(chǎng)地面積：科技企業(yè)孵化器可自主支配的孵化場(chǎng)地面積總和。其中包括：用于管理人員辦公場(chǎng)地、在孵企業(yè)使用面積、公共服務(wù)面積（包括會(huì)議室、復(fù)印室、餐廳、活動(dòng)室、實(shí)驗(yàn)室等用于公共服務(wù)的場(chǎng)地）、與孵化器運(yùn)營(yíng)相關(guān)的其他場(chǎng)地面積等。
（2）在孵企業(yè)使用面積：在科技企業(yè)孵化器中在孵企業(yè)所使用的房屋建筑面積。
（3）有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)：包括已授權(quán)的專(zhuān)利、軟件著作權(quán)、注冊(cè)商標(biāo)、集成電路布圖設(shè)計(jì)權(quán)等。
（4）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（含公共服務(wù)場(chǎng)地面積，單位：平方米）。
（5）投融資：包括天使投資、風(fēng)險(xiǎn)投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式。
（6）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資。
（7）掛牌：指在全國(guó)中小企業(yè)股份系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域股權(quán)市場(chǎng)（四板市場(chǎng)）進(jìn)行的股權(quán)融資、債權(quán)融資等行為。
（8）技術(shù)領(lǐng)域：1.電子信息；2.先進(jìn)制造；3.航空航天；4.現(xiàn)代交通；5.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械；6.新材料；7.新能源與節(jié)能；8.環(huán)境保護(hù)；9.地球、空間與海洋；10.核應(yīng)用技術(shù)；11.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)；12其它。
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一、基本情況 |
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科技企業(yè)孵化器名稱(chēng) |
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運(yùn)營(yíng)時(shí)間 |
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運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)稱(chēng) |
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注冊(cè)時(shí)間 |
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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法人代表 |
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注冊(cè)資金（萬(wàn)元） |
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所在市/縣/區(qū) |
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是否財(cái)政直管縣（若是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱(chēng)） |
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運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)性質(zhì) |
民營(yíng)企業(yè)□ 國(guó)有企業(yè)□ 事業(yè)單位□其他□ |
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類(lèi) 型 |
專(zhuān)業(yè)￡ 綜合□ |
是否屬于高新區(qū)（若是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱(chēng)） |
是□ 否□
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是否屬于大學(xué)科技園（若是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱(chēng)） |
是□ 否□
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是否報(bào)送火炬統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) |
Xxxx年□ xxxx年□ |
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負(fù) 責(zé) 人 |
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職 務(wù) |
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聯(lián)系電話(huà) |
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聯(lián) 系 人 |
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固定電話(huà) |
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手 機(jī) |
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郵 編 |
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通訊地址 |
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運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)介紹 |
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孵化服務(wù)模式、特點(diǎn)、運(yùn)營(yíng)管理體制等。 |
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二、服務(wù)能力 |
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1.孵化場(chǎng)地情況 |
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孵化場(chǎng)地面積（平方米） |
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其中 |
在孵企業(yè)使用面積（平方米） |
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公共服務(wù)面積（平方米） |
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在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例 |
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2.孵化企業(yè)情況 |
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在孵企業(yè)數(shù)量（家） |
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累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家） |
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在孵企業(yè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫(xiě)） |
已申請(qǐng)專(zhuān)利等知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。 |
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擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。 |
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每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家） |
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入庫(kù)國(guó)家科技型中小企業(yè)數(shù)量 家 |
入庫(kù)國(guó)家科技型中小企業(yè)數(shù)量占在孵企業(yè)比例 % |
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在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專(zhuān)業(yè)孵化器填寫(xiě)） |
在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 %。 |
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3.投融資服務(wù)情況 |
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孵化器自有種子資金或合作孵化資金總金額（萬(wàn)元） |
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獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù)（個(gè)） |
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獲得投融資的在孵企業(yè)占比 |
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4.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況 |
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孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)（名） |
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專(zhuān)業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量（名） |
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專(zhuān)業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例 |
% |
創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量（名） |
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每10家在孵企業(yè)配備專(zhuān)業(yè)孵化人員和創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量（名） |
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每10家在孵企業(yè)配備創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量（名） |
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三、整合投融資資源情況及典型企業(yè)投資案例（不超過(guò)3個(gè)） |
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四、運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)在疫情防控和支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)方面工作情況 |
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在孵企業(yè)信息匯總表
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序號(hào) |
企業(yè)名稱(chēng) |
注冊(cè)時(shí)間 |
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
入駐時(shí)間 |
注冊(cè)資金（萬(wàn)元） |
技術(shù)領(lǐng)域 |
孵化場(chǎng)地 （平方米） |
上年度營(yíng)業(yè)收入 （萬(wàn)元） |
吸納大學(xué)生就業(yè)人數(shù) |
國(guó)家科技型中小企業(yè)入庫(kù)登記編號(hào) |
已申請(qǐng)專(zhuān)利等知識(shí)產(chǎn)權(quán)（件） |
擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)（件） |
擁有發(fā)明專(zhuān)利（件） |
獲得投融資金額（萬(wàn)元） |
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畢業(yè)企業(yè)情況匯總表
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序號(hào) |
企業(yè)名稱(chēng) |
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
入駐時(shí)間（年月） |
畢業(yè)時(shí)間（年月） |
技術(shù)領(lǐng)域 |
畢業(yè)時(shí)是否通過(guò)高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定 |
畢業(yè)時(shí)累計(jì)獲得天使投資或風(fēng)險(xiǎn)投資金額（萬(wàn)元） |
畢業(yè)前2年累計(jì)營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元） |
畢業(yè)時(shí)是否被并購(gòu)或掛牌、上市 |
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承諾書(shū)
本單位填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，若填報(bào)失實(shí)和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。
單位負(fù)責(zé)人(簽章) 單位(簽章)
年 月
