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山東省眾創(chuàng)空間申報書
眾創(chuàng)空間名稱：
運營機構(gòu)：
眾創(chuàng)空間類型：民營企業(yè)□國有企業(yè)□事業(yè)單位□其他□
聯(lián) 系 人：
聯(lián)系電話：
填報日期：
山東省科學技術(shù)廳 制
2020年4月
填 報 說 明
1.申報書由申報單位按照要求如實填報。
2.眾創(chuàng)空間包括綜合眾創(chuàng)空間、專業(yè)眾創(chuàng)空間兩類。其中，專業(yè)眾創(chuàng)空間指在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)和團隊數(shù)量占在孵企業(yè)和團隊總數(shù)的70%（含）以上，且提供細分產(chǎn)業(yè)的精準孵化服務(wù)。
3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在同一個區(qū)縣范圍內(nèi)。
4.眾創(chuàng)空間名稱要體現(xiàn)出空間的定位、特色和理念，不宜直接使用省市行政區(qū)專屬名稱，（例如xx省眾創(chuàng)空間、xx市xx區(qū)眾創(chuàng)空間等），眾創(chuàng)空間名稱一般不應(yīng)與運營主體名稱重合。
5.相關(guān)指標解釋
（1）服務(wù)場地面積：眾創(chuàng)空間可自主支配的服務(wù)場地面積之和，包括：用于管理辦公場地、在孵企業(yè)或團隊使用面積、公共服務(wù)面積（包括會議室、復印室、餐廳、活動室、實驗室等用于公共服務(wù)的場地）、與眾創(chuàng)空間運營相關(guān)的其他場地面積等。
（2）提供工位數(shù)：眾創(chuàng)空間提供給創(chuàng)業(yè)者的工作位置數(shù)量。
（3）有效知識產(chǎn)權(quán)：包括已授權(quán)的專利、軟件著作權(quán)、注冊商標、集成電路布圖設(shè)計權(quán)等。
（4）投融資：包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式。
（5）技術(shù)領(lǐng)域：1.電子信息；2.先進制造；3.航空航天；4.現(xiàn)代交通；5.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械；6.新材料；7.新能源與節(jié)能；8.環(huán)境保護；9.地球、空間與海洋；10.核應(yīng)用技術(shù)；11.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)；12其它。
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一、基本情況 |
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眾創(chuàng)空間名稱 |
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運營時間 |
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運營管理機構(gòu)名稱稱 |
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注冊時間 |
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統(tǒng)一社會信用代碼 |
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法人代表 |
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注冊資金（萬元） |
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所在市/縣/區(qū) |
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是否財政直管縣（若是請?zhí)顚懨Q） |
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運營管理機構(gòu)性質(zhì) |
民營企業(yè)□ 國有企業(yè)□ 事業(yè)單位□其他□ |
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類 型 |
專業(yè)￡ 綜合□ |
是否屬于高新區(qū)（若是請?zhí)顚懨Q） |
是￡ 否□ |
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是否屬于大學科技園（若是請?zhí)顚懨Q） |
是￡ 否□ |
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是否報送火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù) |
Xxxx年□ xxxx年□ |
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負 責 人 |
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職 務(wù) |
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聯(lián)系電話 |
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聯(lián) 系 人 |
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固定電話 |
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手 機 |
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郵 編 |
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通訊地址 |
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運營管理機構(gòu)介紹 |
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孵化服務(wù)模式、特點、運營管理體制等。
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二、服務(wù)能力 |
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1.孵化場地情況 |
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服務(wù)場地面積（㎡） |
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提供工位數(shù)量（個） |
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提供創(chuàng)業(yè)工位和公共服務(wù)場地面積占眾創(chuàng)空間總面積比例 |
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孵化場地地址 |
面積（平方米） |
提供創(chuàng)業(yè)工位場地面積（平方米） |
公共服務(wù)場地面積（平方米） |
創(chuàng)業(yè)工位數(shù)（個） |
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2.孵化企業(yè)情況 |
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入駐團隊數(shù)量（個） |
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入駐企業(yè)數(shù)量（家） |
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上年度創(chuàng)業(yè)團隊新注冊企業(yè)數(shù)（家） |
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3.孵化服務(wù)隊伍情況 |
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運營管理機構(gòu)人員總數(shù) |
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專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量 |
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專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例 |
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創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量 |
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三、整合投融資資源情況及典型企業(yè)投資案例（不超過3個） |
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四、運營機構(gòu)在疫情防控和支持企業(yè)復工復產(chǎn)方面工作情況 |
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在孵企業(yè)情況匯總表
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序號 |
企業(yè)名稱 |
注冊時間 |
統(tǒng)一社會信用代碼 |
入駐時間 |
注冊資金（萬元） |
技術(shù)領(lǐng)域 |
孵化場地 （平方米） |
上年度營業(yè)收入 （萬元） |
吸納大學就業(yè)人數(shù) |
國家科技型中小企業(yè)入庫登記編號 |
已申請專利等知識產(chǎn)權(quán)（件） |
擁有有效知識產(chǎn)權(quán)（件） |
其中有效發(fā)明專利（件） |
獲得投融資金額（萬元） |
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在孵創(chuàng)業(yè)團隊情況匯總表
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序號 |
名稱 |
牽頭 負責人 |
團隊人員數(shù)量 |
團隊碩士以上學歷人數(shù) |
高級職稱人數(shù) |
上年度吸納大學就業(yè)人數(shù) |
技術(shù)領(lǐng)域 |
已申請專利等知識產(chǎn)權(quán)（件） |
擁有有效知識產(chǎn)權(quán)（件） |
其中有效發(fā)明專利（件） |
獲得投融資金額（萬元） |
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承諾書
本單位填報內(nèi)容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔全部責任。
單位負責人(簽章) 單位(簽章)
年 月 日
