附件1
編 號：
申 請 企 業(yè) （蓋章）：
技 術 領 域：
經(jīng)濟性質（企業(yè)類型）：
杭州市高新技術企業(yè)認定委員會制
二0一七年十月
一、企業(yè)概況
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企業(yè)名稱 |
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郵政編碼 |
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通訊地址 |
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法人代表 |
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性別 |
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年齡 |
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文化程度 |
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職稱 |
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廠房面積（平方米） |
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注冊資金 |
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注冊時間間間 |
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固定資產(chǎn)原值(萬元) |
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固定資產(chǎn)凈值(萬元) |
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職工總數(shù) (人) |
大專或初級職稱以上科技人員 |
直接從事研究開發(fā)的科技人員 |
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人 數(shù) |
占總人數(shù)的% |
人 數(shù) |
占總人數(shù)的% |
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經(jīng)濟指標(萬元) |
上年度 產(chǎn)值 |
上年度 銷售收入 |
上年度 稅金 |
上年度 利潤 |
上年度 利稅率 |
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全 企 業(yè) |
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其
中 |
高新產(chǎn)品 |
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技術性收入 |
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合 計 |
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上年度(企業(yè)技術性收入+高新技術產(chǎn)品銷售收入)/企業(yè)總收入 |
% |
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上年度企業(yè)研究開發(fā)經(jīng)費投入(萬元) |
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占總收入% |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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傳 真 |
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注：1、技術性收入：包括技術咨詢、技術轉讓、技術入股、技術服務、技術培訓、技術工程設計和承包、技術出口以及中試產(chǎn)品等收入。
2、股份有限公司或有限責任公司另附表說明企業(yè)各投資者的名稱、主管單位、經(jīng)濟性質（企業(yè)類型）、法人代表、注冊資金（資本）、注冊時間、出資形式及額度（比例）等。
3、附上月份財務會計報表和經(jīng)注冊會計師審計的上年度財務會計報表。
二、主要高新技術及其產(chǎn)品情況
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編號 |
產(chǎn)品（項目）名稱 |
鑒定 時間 |
投產(chǎn) 時間 |
獲 獎 情 況 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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編號 |
產(chǎn)品（項目） 水平 |
專 利 范 圍 |
專利 類別 |
專 利 號 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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編號 |
上年度產(chǎn)量 |
上年度產(chǎn)值 |
上年度 銷售額 |
上年度利潤 |
上年度 稅金 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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合計 |
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注：1、附產(chǎn)品（項目）鑒定證書、獲獎證書、工業(yè)實驗報告復印以及國家專賣產(chǎn)品、醫(yī)藥、食品批準的復印件；
2、上表中金額單位均為萬元。
三、申請理由
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（對照市高新技術企業(yè)認定管理辦法，簡述主要高新產(chǎn)品技術水平及先進性，技術來源與對該技術的自主知識產(chǎn)權擁有情況、生產(chǎn)規(guī)模、國內(nèi)外市場占有情況與下一步發(fā)展設想、生產(chǎn)工藝流程與環(huán)保達標情況；如申報企業(yè)是應用高新技術改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，簡述應用哪種高新技術；應用后對產(chǎn)品成本、性能、能耗等影響，改造后產(chǎn)品占企業(yè)總銷售總收入的比例等。）
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四、申請意見
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縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)科技局意見：
（蓋章） 年 月 日
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市屬企業(yè)主管部門意見：
（蓋章） 年 月 日
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同級財政部門意見：
（蓋章） 年 月 日
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同級稅務部門意見：
（蓋章） 年 月 日 |
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杭州市高新技術企業(yè)認定委員會意見：
（蓋章） 年 月 日 |
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填表說明
1、應實事求是、認真填寫本表，其內(nèi)容一律打印，涂改無效。
2、申請表中各欄數(shù)據(jù)，均指申報企業(yè)上一年度數(shù)據(jù)，并應以年報數(shù)據(jù)為準。
3、申報應用高新技術改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的企業(yè)，表中的高新技術
產(chǎn)品完成數(shù)和主要高新技術產(chǎn)品情況欄中應填寫改造后產(chǎn)品的情況。
4、申請書一式三份；并附所需相關證明文件復印件，一式1份，包括：上年度財務會計報表和上月份財務會計報表、專利證書、計算機軟件著作權登記證書、植物新品種登記證書、新藥證書、技術成果受讓合同（協(xié)議書）、科學技術成果鑒定（評審）證書、獲獎證書、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證書、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝環(huán)保證明、產(chǎn)品入網(wǎng)許可證等，屬專利權受讓的，應提交專利權受讓合同、專利權轉讓公告副本。
5、企業(yè)提供數(shù)據(jù)真實可靠，若發(fā)現(xiàn)弄虛作假的情況，取消認定資格，并將列入企業(yè)黑名單
