辦理事項

□ 第一個子女生育登記                             □ 第二個子女生育登記

女  方

男  方

姓  名

出生日期

姓  名

出生日期

身份證號

身份證號

民  族

戶口性質(zhì)

民  族

戶口性質(zhì)

戶籍住址

戶籍住址

婚 姻 史

□ 初婚           □ 再婚

婚 姻 史

□ 初婚           □ 再婚

生育（收養(yǎng)）史

□ 未生育過子女  □ 子女死亡  □ 解除收養(yǎng)關(guān)系

□ 現(xiàn)有一個子女  □ 女方親生    □ 雙方親生

□ 合法收養(yǎng)

生育（收養(yǎng)）史

□ 未生育過子女  □ 子女死亡  □ 解除收養(yǎng)關(guān)系

□ 現(xiàn)有一個子女  □ 男方親生    □ 雙方親生

□ 合法收養(yǎng)

婚姻登記日期

現(xiàn)孕狀況

□ 已生產(chǎn)　　　□ 已孕     周

聯(lián)系方式

現(xiàn)居住地址

雙方聲明

   我夫妻保證提供的以上信息真實、有效。如因提供虛假信息而造成錯誤辦理的，我夫妻愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。