生育服務(wù)證辦理承諾書
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辦理事項(xiàng) |
子女生育登記 |
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女 方 |
男 方 |
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姓 名 |
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出生日期 |
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姓 名 |
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出生日期 |
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身份證號(hào) |
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身份證號(hào) |
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民 族 |
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戶口性質(zhì) |
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民 族 |
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戶口性質(zhì) |
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戶籍住址 |
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戶籍住址 |
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婚 姻 史 |
□ 未婚 □ 初婚 □ 復(fù)婚 □ 再婚 □ 離異 □ 喪偶 |
婚 姻 史 |
□ 未婚 □ 初婚 □ 復(fù)婚 □ 再婚 □ 離異 □ 喪偶 |
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現(xiàn)夫妻共同生育史 |
□ 未生育過(guò)子女 ￡ 一個(gè)子女 □ 兩個(gè)子女 □ 三個(gè)子女 □ 四個(gè)及以上子女 ￡ 子女死亡：_____________________________________________________________(情況說(shuō)明) ￡ 子女傷殘：_____________________________________________________________(情況說(shuō)明) |
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婚姻登記日期 |
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聯(lián)系方式 |
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現(xiàn)居住地址 |
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雙方聲明 以上信息是我夫妻真實(shí)情況，無(wú)不實(shí)之處。如因上述信息造成錯(cuò)誤辦理子女生育登記的，我夫妻愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任。 |
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備注：承諾人身份證住址與戶口簿戶籍住址不一致的，填寫戶口簿中的住址（填寫X縣（市、區(qū)）X鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道X村（居）名稱）。
在婚雙方簽字： 非在婚單方簽字： 日 期：
