外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記（備案）申請(qǐng)書

□基本信息（必填項(xiàng)）

代表機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

(設(shè)立登記不填寫)

聯(lián)系電話

郵政編碼

駐在場所

□設(shè)立(僅設(shè)立登記填寫）

首席代表姓名

代表姓名

業(yè)務(wù)范圍

（(涉及“多證合一”事項(xiàng)辦理的，申請(qǐng)人須根據(jù)市場主體自身情況填寫《“多證合一”政府部門共享信息項(xiàng)》相關(guān)內(nèi)容。代表機(jī)構(gòu)不得從事營利性活動(dòng)，無需提交承諾書。）

駐在期限

自 年 月 日至 年 月 日

批準(zhǔn)駐在期限

（涉及批準(zhǔn)的填寫）

自 年 月 日至 年 月 日

批準(zhǔn)設(shè)立機(jī)關(guān)名稱

（涉及批準(zhǔn)的填寫）

批準(zhǔn)日期（涉

及批準(zhǔn)的填寫）

批準(zhǔn)文號(hào)（涉

及批準(zhǔn)的填寫）

外國

（地區(qū)）

企業(yè)

基本

信息

中文名稱

外文名稱

住 所

存續(xù)期限

自 年 月 日至 年 月 日

有權(quán)簽字人姓名

注：本申請(qǐng)書適用外國（地區(qū)）企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更、注銷、備案。

外國

（地區(qū)）

企業(yè)

基本

信息

企業(yè)責(zé)任形式

□有限責(zé)任 □無限責(zé)任

資本(資產(chǎn))

萬美元

國別（地區(qū)）

經(jīng)營范圍

□變更/備案（僅變更登記/備案填寫，只填寫與本次申請(qǐng)有關(guān)的事項(xiàng)）

變更/備案事項(xiàng)

原登記內(nèi)容

變更/備案后登記內(nèi)容

□注銷（僅注銷登記填寫）

注銷原因

□外國（地區(qū)）企業(yè)撤銷代表機(jī)構(gòu)

□代表機(jī)構(gòu)駐在期限屆滿不再繼續(xù)從事業(yè)務(wù)活動(dòng)

□外國（地區(qū)）企業(yè)終止

□代表機(jī)構(gòu)依法被撤銷批準(zhǔn)或者責(zé)令關(guān)閉

清稅情況

□已清理完畢 □未涉及納稅義務(wù)

海關(guān)手續(xù)清繳情況

□已辦理完畢 □未涉及海關(guān)事務(wù)

批準(zhǔn)機(jī)關(guān)

（涉及批準(zhǔn)的填寫）

批準(zhǔn)文號(hào)

批準(zhǔn)日期

□指定代表/委托代理人（必填項(xiàng)）

委托權(quán)限

1、同意□不同意□核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；

3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；

4、同意□不同意□領(lǐng)取登記證、代表證和有關(guān)文書。

固定電話

移動(dòng)電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

年 月 日

□申請(qǐng)人簽署（必填項(xiàng)）

本機(jī)構(gòu)和簽字人承諾提交的材料文件和填報(bào)的信息真實(shí)有效，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

外國（地區(qū)）企業(yè)有權(quán)簽字人簽字：

代表機(jī)構(gòu)蓋章

年 月 日

機(jī)構(gòu)名稱

照

片

代表姓名

職 務(wù)

國 籍

入境時(shí)間

移動(dòng)電話

固定電話

證件類型

證件號(hào)碼

境內(nèi)居住地址

代表證有效期限

自 年 月 日至 年 月 日

首席代表/代表簡歷

身份證件復(fù)、影印件粘貼處

本人承諾，不存在不得擔(dān)任首席代表、代表的以下情形：

1、因損害中國國家安全或者社會(huì)公共利益，被判處刑罰的；

2、因從事?lián)p害中國國家安全或者社會(huì)公共利益等違法活動(dòng)，依法被撤銷設(shè)立登記、吊銷登記證或者被有關(guān)部門依法責(zé)令關(guān)閉的代表機(jī)構(gòu)的首席代表、代表，自被撤銷、吊銷或者責(zé)令關(guān)閉之日起未逾5年的；

首席代表/代表簽字：

年 月 日