應用成果名稱

應用單位名稱

應用單位聯(lián)系人

聯(lián)系電話

成果應用起始時間

應

用

情

況

成果的具體應用情況以及取得經(jīng)濟效益和社會（環(huán)境、生態(tài)）效益情況：

聲

明

我單位保證上述提供的應用情況真實無誤。如有不符，本單位愿意承擔相關責任并接受相應的處理。

                               法人單位公章：

                            年  月  日