編　　號(hào)

申請(qǐng)單位/部門

申請(qǐng)人

動(dòng)火地點(diǎn)

動(dòng)火前采樣分析人

動(dòng)火方式

簽發(fā)

動(dòng)火人：

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人

監(jiān)火人

用火時(shí)間

年  月   日   時(shí)  分至   年   月   日   時(shí)   分

編　　號(hào)

申請(qǐng)單位/部門

申請(qǐng)人

動(dòng)火地點(diǎn)

動(dòng)火分析時(shí)間

年　月　日　　時(shí)

動(dòng)火方式

采樣地點(diǎn)

動(dòng)火人（簽字）：

分析數(shù)據(jù)

分析人（簽字）

動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）

監(jiān)火人（簽字）

用火時(shí)間

年  月   日   時(shí)  分至   年   月   日   時(shí)   分

序號(hào)

用 火 主 要 安 全 措 施

確認(rèn)人

1

用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸、熏、汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件

2

斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（   ）塊隔離

3

用火點(diǎn)周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離

4

罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的其它罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)

5

高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施

6

清除用火點(diǎn)周圍易燃物

7

電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接

8

乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10m

9

現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬（ ）把戲，石棉布（ ）塊

10

其他安全措施

申請(qǐng)用火部門意見

儲(chǔ)運(yùn)部意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票簽字：

年　月　日　　時(shí)

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

日期：

編　　　　號(hào)

申請(qǐng)單位／部門

申請(qǐng)人

受限空間名稱

原有介質(zhì)

危害識(shí)別

主要危險(xiǎn)因素

檢修作業(yè)內(nèi)容

作 　業(yè) 　人

監(jiān) 　護(hù) 　人

采樣分析人

作業(yè)時(shí)間

年   月   日   時(shí)   分至   年   月   日   時(shí)   分

編　　　　號(hào)

申請(qǐng)單位／部門

申請(qǐng)人

受限空間名稱

原有介質(zhì)

危害識(shí)別

主要危險(xiǎn)因素

檢修作業(yè)內(nèi)容

作 　業(yè) 　人

監(jiān) 　護(hù) 　人

受限空間所在部門負(fù)責(zé)人

作業(yè)時(shí)間

年   月   日   時(shí)   分至   年   月   日   時(shí)   分

采樣分析數(shù)據(jù)

分析項(xiàng)目

氧含量

可燃?xì)?

有毒氣

分析人

分析結(jié)果

采樣時(shí)間

序號(hào)

主 要 安 全 措 施

確認(rèn)人

1

作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析

2

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人

3

設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、清洗、蒸煮

4

設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩帶空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧

5

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

6

檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具

7

檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物

8

盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量

9

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

10

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（    ）、救生繩（    ）、氣防裝備（     ）

11

其他補(bǔ)充措施

作業(yè)單位/部門負(fù)責(zé)人意見

安保部意見

領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

編    號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

工程名稱

施工單位

施工地點(diǎn)

用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)

工作電壓

臨時(shí)用電人

電工證號(hào)

臨時(shí)用電時(shí)間

年   月   日   時(shí)  分至       年   月   日   時(shí)   分

編    號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

工程名稱

施工單位

施工地點(diǎn)

用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)

工作電壓

臨時(shí)用電人

電工證號(hào)

臨時(shí)用電時(shí)間

年   月   日   時(shí)  分至       年   月   日   時(shí)   分

危險(xiǎn)識(shí)別

序號(hào)

主 要 安 全 措 施

確認(rèn)人

1

安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證

2

在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求

3

臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制

4

臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m

5

暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7m

6

現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施

7

臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器、移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)

8

用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

9

其他補(bǔ)充安全措施

申請(qǐng)用電部門意見

供電主管部門意見

儲(chǔ)運(yùn)部意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：     年  月  日    時(shí)

編    號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

工程名稱

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)單位／部門

作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)高度

作業(yè)人數(shù)

作業(yè)類別

監(jiān)護(hù)人（簽字）

作業(yè)人

作業(yè)時(shí)間

年  月   日   　時(shí) 至　　　年  月   日   　時(shí)

編    號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

工程名稱

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)單位／部門

作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)高度

作業(yè)人數(shù)

作業(yè)類別

監(jiān)護(hù)人（簽字）

作業(yè)人

危害識(shí)別

監(jiān)護(hù)人職責(zé)

檢查安全措施是否完全落實(shí)到位，并做好監(jiān)護(hù)。

作業(yè)時(shí)間

年  月   日   　時(shí) 至　　　年  月   日   　時(shí)

序號(hào)

主 要 安 全 措 施

確認(rèn)人

1

作業(yè)人員身體條件符合要求

2

作業(yè)人員著裝符合工作要求

3

作業(yè)人員佩戴安全帶

4

作業(yè)人員攜帶有工具袋

5

作業(yè)人員佩戴  A、過濾式呼吸器；B、空氣式呼吸器

6

現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程

7

垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施

8

梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定

9

在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上

10

高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈

11

30m以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

12

補(bǔ)充措施：

作業(yè)單位／部門負(fù)責(zé)人意見

設(shè)備部意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：     年  月  日    時(shí)

編　　   號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

施工作業(yè)單位

施工作業(yè)地點(diǎn)

動(dòng)土項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

電源接入點(diǎn)

電    壓

動(dòng)土方式

動(dòng)土面積

動(dòng)土深度

危害識(shí)別

施工作業(yè)時(shí)間

年     月      日      時(shí)至　　　　年     月      日

編　　   號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

施工作業(yè)單位

施工作業(yè)地點(diǎn)

動(dòng)土項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

電源接入點(diǎn)

電    壓

作業(yè)內(nèi)容附簡圖

動(dòng)土方式

動(dòng)土面積

動(dòng)土深度

危害識(shí)別

施工作業(yè)時(shí)間

年     月      日      時(shí)至　　　　年     月      日

序號(hào)

主 要 安 全 措 施

確認(rèn)人

1

電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)

2

電信電纜已確定，保護(hù)措施已落實(shí)

3

地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)

4

已按施工方案圖劃線施工

5

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

6

已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐

7

道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門

8

人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子；B、修坡道

9

備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀

10

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A、普通燈；B、防焊燈

11

作業(yè)人員必須佩帶防護(hù)器具

12

補(bǔ)充措施：

施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

設(shè)備部負(fù)責(zé)人意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：        年      月    日    時(shí)    分

編　　 號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

設(shè)備管線、名稱

介質(zhì)

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)負(fù)責(zé)人

作業(yè)人員：

作業(yè)時(shí)間

年　　月　　日　　時(shí)至　　　　年　　月　　日　　時(shí)

編　　 號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

設(shè)備管線、名稱

介質(zhì)

溫度

壓力

盲板

作業(yè)時(shí)間

作業(yè)負(fù)責(zé)人

材質(zhì)

規(guī)格

編號(hào)

堵

抽

堵（裝）

抽（拆）

監(jiān)護(hù)人（簽字）：

盲板抽堵風(fēng)險(xiǎn)分析：

分析人（簽字）：

年　月　日

盲板位置圖，只允許拆裝圖中所示盲板：

編制人（簽字）：

年　月　日

抽堵盲板主要安全措施：

是

否

不適用

1、選擇的盲板是否符合要求；

2、拆裝人員是否知道管線或設(shè)備內(nèi)的物料性質(zhì)

3、與拆裝盲板管線相連的設(shè)備管線閥門是否關(guān)閉

4、管道、設(shè)備是否已經(jīng)泄壓

5、管道、設(shè)備泄壓應(yīng)緩慢

6、松動(dòng)螺栓應(yīng)緩慢進(jìn)行，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等，在易燃易爆場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)30米內(nèi)不能有動(dòng)火作業(yè)，工作照明使用防爆燈具

7、設(shè)備及管線內(nèi)的物料是否已經(jīng)排液、置換干凈

8、個(gè)人防護(hù)用品是否已經(jīng)佩戴齊全

補(bǔ)充安全措施：

作業(yè)單位/部門確認(rèn)意見：

負(fù)責(zé)人（簽字）：

年　月　日　　時(shí)

安保部審批意見：

批準(zhǔn)人（簽字）：

年　月　日　　時(shí)

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：        年      月    日    時(shí)    分

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

吊裝地點(diǎn)

特殊工種作業(yè)證號(hào)

作業(yè)負(fù)責(zé)指揮（簽字）

作業(yè)人員

安全監(jiān)護(hù)人（簽字）

作業(yè)時(shí)間

年  月  日    時(shí)至年  月  日    時(shí)

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

吊裝地點(diǎn)

特殊工種作業(yè)證號(hào)

作業(yè)負(fù)責(zé)指揮（簽字）

作業(yè)人員

安全監(jiān)護(hù)人（簽字）

作業(yè)時(shí)間

年  月  日    時(shí)至年  月  日    時(shí)

危害辯別

1、吊車傾翻　2、高空墜落　3、高空落物傷人　4、觸電、氣瓶爆炸傷人　5、

吊裝設(shè)備名稱

□履帶吊車□輪胎吊車□橋式吊車或□其他起重設(shè)備

吊裝作業(yè)級(jí)別

□一級(jí)吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＞80噸）

□二級(jí)吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＞40噸至＜80噸）

□三級(jí)吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＜40噸）

被吊裝物品名稱及吊裝作業(yè)內(nèi)容：

吊裝風(fēng)險(xiǎn)分析

是

否

1、吊裝作業(yè)人員必須持有特殊工種作業(yè)證

2、吊裝重量大于等于40噸的物體和土建工程主體結(jié)構(gòu)，應(yīng)編制吊裝施工方案

3、吊裝作業(yè)前，應(yīng)預(yù)先在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志并設(shè)專人監(jiān)護(hù)，非施工人員禁止入內(nèi)

4、吊裝作業(yè)中，夜間應(yīng)有足夠的照明，室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及六級(jí)以上大風(fēng)時(shí)，應(yīng)停止作業(yè)

5、未經(jīng)批準(zhǔn)不得利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等做吊裝錨點(diǎn)

6、任何人不得隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降

7、吊裝作業(yè)時(shí)，必須按規(guī)定負(fù)荷進(jìn)行吊裝，吊具、索具經(jīng)計(jì)算選擇使用，嚴(yán)禁超負(fù)荷運(yùn)行

8、懸吊重物下方嚴(yán)禁站人、通行和工作

補(bǔ)充安全措施：

作業(yè)單位/部門確認(rèn)意見：

負(fù)責(zé)人（簽字）：

年　月　日　　時(shí)

安保部意見

設(shè)備部負(fù)責(zé)人意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：        年      月    日    時(shí)    分

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

斷路原因

斷路地點(diǎn)

斷路時(shí)間

年   月   日　　　時(shí)　至　　　　　　　年   月   日　　　時(shí)

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

斷路原因

斷路地點(diǎn)

斷路時(shí)間

年   月   日　　　時(shí)　至　　　　　　　年   月   日　　　時(shí)

占道斷路地段所在位置草圖

繪圖人（簽字）：

年   月   日

占道斷路時(shí)所采取的安全措施：

申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：

年   月   日

危害辨識(shí)：

現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年   月   日

占道斷路后施工單位／部門采取的安全措施：

施工單位／部門負(fù)責(zé)人：（簽字）

年   月   日

儲(chǔ)運(yùn)部負(fù)責(zé)人意見

設(shè)備部負(fù)責(zé)人意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：        年      月    日    時(shí)

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

檢修設(shè)備名稱：

現(xiàn)場(chǎng)檢修負(fù)責(zé)人

現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人

現(xiàn)場(chǎng)檢修人員：

檢修時(shí)間

年   月  日   　時(shí) 至     年   月   日    時(shí)

編　　號(hào)

申請(qǐng)作業(yè)單位/部門

申請(qǐng)人（簽字）

檢修設(shè)備名稱：

現(xiàn)場(chǎng)檢修負(fù)責(zé)人（簽字）

現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人（簽字）

現(xiàn)場(chǎng)檢修人員：

特殊工種作業(yè)證號(hào)：

檢修時(shí)間

年   月  日   時(shí)    分起至     年   月   日    時(shí)    分

檢修內(nèi)容：

危害識(shí)別：

設(shè)備交出安全措施：

設(shè)備交出負(fù)責(zé)人（簽字）：

年    月    日

檢修安全措施：

檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

年    月    日

儲(chǔ)運(yùn)部負(fù)責(zé)人意見

設(shè)備部負(fù)責(zé)人意見

安保部意見

公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗(yàn)收結(jié)果：

簽名：

完工驗(yàn)收：        年      月    日    時(shí)